Ce que contient la trame, rubrique par rubrique
Les neuf rubriques du PDF, dans l’ordre de l’échange : la demande du patient, son terrain, puis la vigilance et l’accord. Chaque rubrique porte une courte indication, puis des lignes libres ou des cases à cocher.
1. Identité et contexte
Profession et poste, latéralité à cocher, activité physique, situation familiale, médecin traitant.
2. Motif de consultation
La plainte dans les mots du patient : où, depuis quand, ce qu’il attend.
3. Histoire de la plainte
Début et circonstances, mode d’apparition, localisation, échelle de 0 à 10, rythme, facteurs, évolution, traitements essayés, examens.
4. Antécédents
Médicaux, chirurgicaux avec dates, traumatiques, familiaux ; entourez ceux qui doivent rester visibles.
5. Traitements en cours
Médicaments et suivis, tels que le patient les rapporte.
6. Revue par appareil
Un tableau de huit lignes (cardio-vasculaire, respiratoire, digestif, urinaire, neurologique, tête et ORL, sommeil, état général) avec une case « RAS ».
7. Mode de vie
Travail et posture, sport et volume par semaine, sommeil, stress, écrans et trajets.
8. Signes d’alerte et orientation
Recherche effectuée, éléments notés, conclusion datée, courrier, date de l’avis médical préalable pour le rachis cervical.
9. Information et consentement
Explications données, accord du patient recueilli oralement ou par écrit.
À quoi sert cette trame d’anamnèse adulte ?
À ne rien oublier pendant l’échange, et à retrouver chaque information au même endroit d’une séance à l’autre. Ce n’est pas un questionnaire à lire mot à mot : chaque rubrique porte une courte indication de ce qu’il faut noter, puis des lignes libres. Les questions types et un exemple d’anamnèse rédigée sont dans notre guide de la trame d’anamnèse en ostéopathie.
Pour un autre profil, utilisez la trame dédiée : enfant et adolescent, nourrisson, femme enceinte ou sportif, qui complète la trame adulte.
Comment utiliser la trame
Imprimez-la avant la séance
Deux pages A4, en noir et blanc. Remplissez l’en-tête : date, praticien, lieu.
Remplissez-la pendant l’échange
Suivez l’ordre des rubriques ; cochez « RAS » dans la revue par appareil quand rien n’est à noter.
Reportez la localisation sur un schéma
Plutôt que de la décrire longuement, dessinez-la sur le schéma corporel vierge, notre autre modèle gratuit.
Tracez la vigilance et l’accord
Recherche de signes d’alerte, conclusion datée, puis explications données et accord du patient.
Rangez-la dans le dossier
Sous clé si elle reste sur papier. En séance de suivi, notez seulement ce qui a changé.
Que noter dans la rubrique des signes d’alerte ?
Ce que vous avez recherché, et ce que vous en avez conclu : « rien qui justifie une orientation », ou « orientation proposée vers le médecin traitant » avec la date. La liste des signes à rechercher relève de votre formation ; la trame ne la dresse pas et ne propose aucun tri. Ce qui compte pour le dossier, c’est que la recherche et la décision soient tracées : voyez notre guide pour documenter l’examen clinique.
Le décret n° 2007-435 (nouvel onglet) limite l’ostéopathe aux troubles fonctionnels (art. 1), lui impose d’orienter le patient vers un médecin quand les symptômes nécessitent un diagnostic ou un traitement médical, persistent ou s’aggravent (art. 2), et subordonne les manipulations du rachis cervical à un diagnostic médical attestant l’absence de contre-indication (art. 3). La trame réserve une case à cet avis et à sa date ; le guide du certificat médical préalable précise les cas.
Comment adapter la trame à votre pratique ?
- Gardez l’ordre des rubriques : il suit le déroulé de l’échange et rend vos dossiers comparables.
- Supprimez ce que vous ne remplissez jamais et développez ce qui revient souvent ; relisez votre trame tous les six mois.
- Séparez ce qui dure de ce qui change : identité et antécédents se tiennent au niveau du dossier ; motif, histoire de la plainte et intensité vivent dans chaque séance.
- Reportez la localisation sur le schéma corporel vierge (adulte, enfant, nourrisson, de face et de dos).
- Notez l’intensité de 0 à 10, comme l’échelle numérique reconnue par la HAS (nouvel onglet), avant et après la séance : voir l’échelle EVA.
- Écrivez « non communiqué » si le patient ne souhaite pas répondre, plutôt que de laisser un blanc.
Sources
Textes et pages officielles consultés pour rédiger cette page.
- [1]Décret n° 2007-435 du 25 mars 2007 relatif aux actes et aux conditions d’exercice de l’ostéopathie (art. 1 à 3)Légifrance · legifrance.gouv.fr · consulté le 20 octobre 2026
- [2]Règlement (UE) 2016/679 (RGPD), article 5 (minimisation des données)EUR-Lex · eur-lex.europa.eu · consulté le 19 octobre 2026
- [3]Liste des échelles acceptées pour mesurer la douleur (IQSS 2025)Haute Autorité de santé · has-sante.fr · consulté le 19 octobre 2026
- [4]Référentiel relatif aux traitements de données des cabinets médicaux et paramédicauxCNIL · cnil.fr · consulté le 19 octobre 2026
- [5]Code pénal, article 226-13 (secret professionnel)Légifrance · legifrance.gouv.fr · consulté le 19 octobre 2026
Questions fréquentes
Faut-il remplir toute la trame à chaque séance ?
Non. La trame complète sert à la première consultation. Ensuite, notez le motif du jour, l’évolution depuis la dernière séance et l’intensité avant et après ; mettez à jour antécédents et traitements s’ils changent.
Peut-on la faire remplir par le patient avant la séance ?
Les rubriques d’identité et d’antécédents, oui, si vous relisez les réponses avec lui. La trame est pensée pour être remplie pendant l’échange : l’histoire de la plainte et la recherche de signes d’alerte se font en séance, un questionnaire ne les remplace pas.
La trame contient-elle une liste de drapeaux rouges ?
Non. Elle prévoit une rubrique pour documenter votre recherche, ce que vous avez noté, votre conclusion datée et un éventuel courrier. La liste des signes à rechercher relève de votre formation.
Existe-t-il une trame pour l’enfant, le nourrisson ou la femme enceinte ?
Oui, chaque profil a sa trame gratuite en PDF : enfant et adolescent (avec l’autorité parentale), nourrisson (avec la vérification de l’avis médical préalable), femme enceinte et sportif. Elles reprennent la même logique et ajoutent les rubriques propres au profil.
L’anamnèse est-elle obligatoire ?
Aucun texte ne fixe son contenu, mais le décret n° 2007-435 vous impose d’orienter vers un médecin quand c’est nécessaire et exige un avis médical avant certains actes : une anamnèse documentée montre que cette vigilance a eu lieu.